國家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，從而實(shí)現(xiàn)動態(tài)精細(xì)化管理。
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：
第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
第二類是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達(dá)12分將終止醫(yī)保支付資格
在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分：
相對較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
記分處理和相應(yīng)措施全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動
一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。
加上三醫(yī)聯(lián)動形成監(jiān)管合力
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責(zé)對相關(guān)人員加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。
“一人一檔”全面記錄遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況
從長遠(yuǎn)考慮，醫(yī)保部門將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，這個(gè)代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
通過建立醫(yī)保支付資格管理制度有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在過往的監(jiān)管工作中，無法精準(zhǔn)監(jiān)管到人，是醫(yī)保部門所面臨的一個(gè)突出難題。醫(yī)保查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，而對于違法違規(guī)的個(gè)人卻沒有很好的手段。特別是在一些欺詐騙保案件中，個(gè)人違法違規(guī)成本較低，僅處理機(jī)構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。
發(fā)布會上，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人還介紹，今年以來，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。今年1至8月份，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。
今年的醫(yī)保基金監(jiān)管工作將更加注重監(jiān)管的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，積極探索創(chuàng)新監(jiān)管方式，著力建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制。近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象。
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